lch ermächtige [Name des Zahlungsempfängers], Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von [Name des Zahlungsempfängers] auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.